< PreviousBewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 Fachliche Informationen Bewegungs- und Gesundheitsförderung An komplexen Bewegungen sind Neuronenketten beteiligt, die hintereinander und miteinander verschaltet sind. Afferente Nervenbahnen führen immer von der Peripherie zum Zentrum, z. B. von einem Druckrezeptor zum Rückenmark und eventuell weiter zum Gehirn. Die Impulse der afferenten Fasern sind quali- tativ gesehen stets sensibel. Umgekehrt führen efferente Fasern immer vom ZNS in die Peripherie und sind in diesem Zusammenhang stets motori- schen Erregungen gleichzusetzen. Das funktionelle Bindeglied zwischen den einzelnen Neu- ronen wie auch zu Rezeptoren bzw. Erfolgsorganen stellen die Synapsen dar. Es gibt drei unterschiedliche Arten von Synapsen. Die häu- fi gste Form stellen die interneuronalen Synapsen dar (Verbin- dung zwischen zwei Neuronen). Effektorsynapsen sind jene, welche die Verbindung mit dem Erfolgsorgan haben (Muskel - faser, Drüsenzelle, usw.). Bei der Skelettmuskulatur ist diese End- formation des Neurits als motorische Endplatte bekannt. Eine Rezeptorsynapse stellt schliesslich die Verbindung der Systeme Reizaufnahme mit einem Dendriten dar. Bei den chemischen Synapsen ist die präsynaptische Endigung des Neurits durch ei- nen schmalen Spalt von der postsynaptischen Membran des nachfolgenden Neurons getrennt. Die präsynaptische Endigung enthält zahlreiche Vesikel2 mit einem Überträgerstoff, der als Neurotransmitter bezeichnet wird. Erreicht der elektrische Im- puls diese präsynaptische Membran, wird der Neurotransmitter in den synaptischen Spalt freigesetzt und löst an der postsynap- tischen Membran eine Veränderung des elektrischen Potentials aus. Vereinfacht ausgedrückt wird also ein elektrischer Reiz in einen chemischen und wiederum in einen elektrischen transfor- miert. Je nach Erfolgsorgan bzw. Neuron gibt es unterschiedliche Neurotransmitter, z. B. Adrenalin, Noradrenalin, Serotonin, Dopa- min, GABA usw. Die Transmittersubstanz, die an den motorischen Endplatten freigesetzt wird und letztlich zur muskulären Kon- 1 Vesikel sind sehr kleine, in der Zelle gelegene, rundliche bis ovale Bläschen, die von einer doppelten Membran oder einer netzartigen Hülle aus Proteinen umgeben sind. Die Vesikel bilden eigene Zellkompartimente, in denen unterschiedliche zelluläre Prozesse ablaufen. Ihre Grösse beträgt etwa ein Tausendstelmillimeter. Synapsen: Umwandlung von elektrischer in chemische Energietraktion führt, ist Azetylcholin . Das freigesetzte Azetylcholin besetzt entsprechende Rezeptoren an der postsynaptischen Membran, was zu ihrer Depolarisierung führt. Diese setzt sich ins Innere der Faser fort und macht das sakroplasmatischen Retiku- lum durchlässig für Kalziumionen – die Muskelkontraktion wird in Gang gesetzt. Das Azetylcholin wirkt nur eine kurze Zeit nach seiner Freisetzung und wird dann durch das Enzym Azetylcholin- esterase in zwei unwirksame Bestandteile gespalten. Diese wer- den in der präsynaptischen Endigung aufgenommen und wieder zu Azetylcholin resynthetisert. Im ZNS kommen neben den erregenden auch hemmende Synapsen vor. Es wird geschätzt, dass jede motorische Nerven- zelle im Rückenmark, deren Neurit zur Muskulatur zieht, mit ins- gesamt ca. 6000 Synapsen besetzt ist, über die es Impulse erhält. Für die Bewegungssteuerung sind die hemmenden Einfl üsse ebenso wichtig wie die erregenden. Wie wichtig die hemmende Funktion ist, wird am Beispiel der Vergiftung mit Strychnin deut- lich. Dieser Stoff blockiert viele hemmende Synapsen, lässt die erregenden aber unbeeinfl usst. Bei einer Strychninvergiftung setzen innerhalb kurzer Zeit schwere Muskelkrämpfe ein, die schliesslich zum Tod führen. ANZEIGE Neurologische Erkrankungen sind äusserst komplex. Der Einfachheit halber sei an dieser Stelle nur eine grobe Systemati- sierung erlaubt. Zum einen gibt es Erkrankungen, die aufgrund von Durchblutungsstörungen oder Blutungen im ZNS verursacht werden, z. B. der Schlaganfall. Dann gibt es sogenannte zerebrale Krampfanfälle, beruhend auf einer Funktionsstörung der Nerven- zellen im Gehirn (Epilepsie). Dazu kommen die entzündlichen Er- krankungen des ZNS. Hierzu gehören etwa die Hirnhautentzün- dung (Meningitis), die Gehirnentzündung (Enzephalitis) oder auch die Multiple Sklerose (MS). Schliesslich sind noch die degenera- tiven Erkrankungen des Nervensystems zu nennen, zu denen wie anfangs erwähnt Morbus Parkinson und die Alzheimer-Demenz zählen. Morbus Parkinson Zwei Hauptformen der Parkinsonerkrankungen werden unter- schieden: Das primäre Parkinsonsyndrom , mit unklarer Erkran- kungsursache, und das sekundäre Parkinsonsyndrom , das sich durch Hirnarteriosklerose, Entzündungen, Vergiftungen oder Me- dikamenteneinnahme (z. B. Neuroleptika) entwickelt. Bewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 Fachliche Informationen Bewegungs- und Gesundheitsförderung In beiden Formen kommt es zum Verlust des Gleichgewichts zwischen Dopamin (zu wenig) und Azetylcholin (im Verhältnis zu viel). Dieses Missverhältnis führt zu Störungen der normalen Be- wegungsabläufe. Drei Symptome treten dabei besonders hervor: Hypo- oder Akinese: Bewegungsarmut; alle Bewegungen sind kleiner und weniger raumgreifend als bei einer gesunden Person. Es fehlt in der Regel die Spontanmotorik und die Gesichtsmimik ist sehr starr. Beim Gehen werden die Arme nicht mitbewegt, der Gang ist schlurfend, kleinschrittig, bei gebeugter Haltung. Beim Gehen bereiten besonders das Starten und Stoppen Schwierigkeiten. Rigor: erhöhte Muskelspannung, besonders in den Extremitäten Tremor: typischerweise grobschlägiger, relativ langsamer Ruhe- tremor, vor allem der Hände Hinzu können weitere vegetative und psychische Störungen als Zeichen der Erkrankungen kommen (z. B. erhöhter Speichelfl uss oder starke Stimmungsschwankungen). Morbus Parkinson ist nicht heilbar. Die Schulmedizin ver- sucht durch medikamentöse Therapie das Ungleichgewicht der Neurotransmitter Dopamin und Azetylcholin zu verbessern. Trai- ning ist für den Erhalt der Selbstständigkeit von herausragender Bedeutung, doch dazu später mehr. Alzheimer-Demenz Die Demenz ist ein organisch bedingter, fortschreitender Verlust geistiger Fähigkeiten mit Wahrnehmungs- und Denkstörungen, chronischem Verwirrtheitszustand, Desorientiertheit und Per- sönlichkeitsveränderungen. Betroffene Personen sind zerstreut, haben massive Störungen der Merkfähigkeit, räumliche und zeit- Die graue Substanz bildet den Kortex, also die Schicht der Hirnoberfl äche, während die weisse Substanz die Nervenfasern zusammenfasst, die tiefer im Gehirn beherbergt sind. Morbus Parkinson graue Substanz eines gesunden Neurons graue Substanz eines Neurons mit Parkinson Dopamin Dopamin posterior graue Substanz anterior gesunde graue Substanz verminderte graue Substanz maskenhaftes Gesicht Oberkörper in Vorlage reduziertes Mitschwingen der Arme Handtremor wenig Beugung in Hüfte und Knie kleinschrittiger Gang starre Körperhaltung Steifi gkeit im Rücken gebeugte Ellenbogen und Handgelenke Tremor in den BeinenBewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 liche Orientierungsstörungen mit Verlust des Tag-Nacht-Rhyth- mus sowie auch Probleme, sich sprachlich auszudrücken. Weitere Symptome bezüglich ihres Verhaltens und ihrer Stimmung gehen über Apathie (Interessen- und Teilnahmslosig- keit), Ängstlichkeit, Reizbarkeit bis hin zu Wutausbrüchen und Aggressivität gegenüber ihren Mitmenschen. Die Demenz wird in drei Schweregrade unterteilt. Bei der leichten Demenz ist trotz der Einschränkung ein selbstständiges Leben mit persönlicher Hygiene und Urteilsvermögen noch möglich. Die mittelschwere Demenz erfordert bereits ein gewis- ses Mass an Aufsicht, während Betroffene in der schweren De- menz kontinuierliche Aufsicht benötigen, weil sie die Aktivitäten des täglichen Lebens allein nicht aufrechterhalten können. Die Patienten mit schwerer Demenz hören zwar, wenn man zu ihnen spricht, verstehen das Gesagte aber nicht. Sie sind stuhl- und harninkontinent. Achtung: Personen mit leichter und vielleicht sogar mittel- schwerer Demenz sind durchaus in Fitnesscentern anzutreffen, weil sie körperlich keine grossen Einschränkungen haben. Sie können die Organisation ihres Trainings aber nicht mehr ohne fremde Hilfe bewerkstelligen. Dazu später mehr. Betroffen sind oft Personen nach dem 50. Lebensjahr. Etwa 70 Prozent der Betroffenen leiden an einer primären Demenz, auch Alzheimer-Demenz genannt, deren Ursachen weiterhin ungeklärt sind. Bei den übrigen 30 Prozent ist die Demenz Folge einer an- deren Grunderkrankung und wird deshalb als sekundäre Demenz bezeichnet. Zu diesen sekundären Formen zählt beispielsweise die parkionsonassoziierte Demenz oder auch die Multiinfarkt-Demenz (vaskuläre Demenz), also arteriosklerotisch veränderte Hirngefässe als Spätfolge vieler kleiner Schlaganfälle. Das Entstehen der Krankheit Alzheimer-Demenz ist nicht eindeutig geklärt. Diskutiert werden jedoch vor allem genetische (es wurden Alzheimergene auf den Chromosomen 1 und 14 ent- deckt, aber ihre konkrete Bedeutung ist noch nicht aufgeklärt) und stoffwechselbedingte Faktoren. Unklar ist auch noch, ob die bei der histologischen Untersuchung des Gehirns feststellbaren Amyloidablagerungen (eine Eiweissstruktur) die Ursache, oder – was eher vermutet wird – eine Folge der Erkrankung sind. Typisch ist jedoch, dass das Gehirn im Laufe der Erkrankung immer mehr schrumpft (Hirnatrophie) und grosse liquorgefüllte Hohlräume entstehen. Aus den bisher erläuterten Beschwerden ergibt sich eine betreuungsintensive Situation. Das Training ist jedoch für die Betroffenen von immenser Bedeutung, denn durch Training kann die Selbstständigkeit im Alltag längere Zeit aufrechterhalten werden. Schauen wir also an, was es in der Trainingspraxis zu be- achten gilt. Demenz: Hirnathrophie mit grossen liqourgefüllten HohlräumenBewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 Fachliche Informationen Bewegungs- und Gesundheitsförderung Umsetzung in die Trainingspraxis Dementielle Erkrankungen sind neben dem kognitiven Leistungsverlust auch durch einen Verlust motorischer Leistungen gekennzeichnet. Im Laufe der Erkrankung gehen funktionelle Alltagsleistungen (Einkaufen, Mahlzeiten zu bereiten usw.) verloren. Aufgrund mangelnder körperlicher Aktivität wird der motorische Abbau beschleunigt und die Betroffenen zeigen ein hohes Sturzrisiko. Von André Tummer Klare und standardisierte Trainingsabläufe sind bei dementieller Erkrankung wichtig.Bewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 Gangstörungen beeinträchtigen die Alltagsaktivitäten und die Selbstständigkeit sehr stark. Bei einer vaskulären Demenz tritt die Gangunsicherheit meist bereits im Vorfeld auf, bei der Alzheimer-Demenz manifestiert sich diese erst im späteren Krankheitsverlauf. Die nachlassende Verarbeitung sensorischer Informationen führt in Bezug auf den Gang zu Verlangsamung, zur Verkürzung der Schrittlänge und zur Erhöhung der Schritt- längen variabilität. Manckoundia (2006) stellte bei mittelschwer dementiell er- krankten Personen Veränderungen in der räumlich-zeitlichen Be- wegungskoordination beim Übergang vom Sitzen ins Stehen fest. Die zum ökonomischen Aufstehen nötige Rumpfvorneigung zur Verlagerung des Körperschwerpunkts fand in seiner Untersu- chung nur eingeschränkt statt. Stattdessen wurde die vertikale Bewegungskomponente, also die Hüft-/Kniestreckung zu früh eingesetzt. Das durch diese Fehlsteuerung erhöhte Drehmoment und die damit einhergehende vermehrte Kraftleistung der Ober- schenkel konnte nicht immer aufgebracht werden. Die Studienlage bezüglich standardisierter Trainingspro- gramme für an Demenz erkrankte Personen ist derzeit noch un- klar. Am Klinikum der Universität Heidelberg konnte im Rahmen einer Interventionsstudie jedoch nachgewiesen werden, dass sich die Maximalkraft verschiedener Muskelgruppen und die funktio- nelle Basisleistung (Gangleistung, Sitz-Steh-Transfer und Treppen- steigen) der Erkrankten signifi kant verbessern lässt. Trainingsinhalte Kraftdefi zite bei älteren Menschenlassen sich durch ein progres- sives Krafttraining an Geräten verbessern. Im Laufe der Zeit kann die Trainingslast angepasst werden. Ergänzend dazu müssen aber funktionelle Übungen ab sol- viert werden, um die Koordination verschiedener Mus kel gruppen/- schlingen sowie die Gleichgewichtskontrolle zu trainieren und den Transfer der Bewegungen in alltagsnahe Bewegungsabläufe zu üben. Ein einfaches Gerätezirkeltraining reicht also nicht aus. Trainingsorganisation Ein spezielles Problem bei dementieller Erkrankung sind die räum- lichen und zeitlichen Orientierungsschwierigkeiten. Eine fremde Umgebung kann Betroffene schnell überfordern und zu emotio- nellen Ausbrüchen führen. Es ist deshalb wichtig, dass die Trai- ningseinheiten stets zur gleichen Zeit und in den gleichen Räum- lichkeiten stattfi nden. Sinnesüberforderungen (Gedränge, Lärm oder grosse, weite Räume) wirken sich ungünstig aus. Die Organisation des Trainings sollte stets eine klare Struk- tur aufweisen und selbstverständlich muss die Sicherheit ge- währleistet sein. Eine ständige Begleitung (Eins-zu-eins) oder zu- mindest das Training in einer Kleingruppe von 3–5 Personen ist verpfl ichtend. Einfache und eindeutige Kommunikation: Gesundheitsexperten müssen ihre Kommunikationsart und ihre Kommunikationswege anpassen.Bewegungsmedizin – Nr. 17 / Juni 2023 Fachliche Informationen Bewegungs- und Gesundheitsförderung Besondere pädagogische Aspekte Dem Anleiten der Trainingsübung kommt eine zentrale Bedeu- tung zu. Ebenso bedarf es einer besonderen Art der Kommunika- tion. Alle Anweisungen müssen klar, einfach und in kurzen Sätzen erfolgen, eventuell verknüpft mit einfachen Assoziationen. Anstatt «Stellen Sie sich aufrecht hin, spannen Sie die Ge- säss- und Bauchmuskeln an und nehmen Sie eine gerade Körper- haltung ein» könnte eine einfache Anweisung lauten «Stehen Sie gerade wie ein Baum». Wichtige Informationen müssen bei Bedarf mehrmals wie- derholt werden. Geduld, Ruhe und Ausgeglichenheit der betreuen- den Person ist gefragt. Beständigkeit und Routine zahlen sich aus. Das richtige Umsetzen der verlangten Übung häufi g verbal und taktil zu loben ist besser, als «fehlerhafte» Bewegungen zu kritisieren. Nonverbale Kommunikation ist zwingend notwendig – demonstrieren Sie also alle Übungen. Taktile Korrekturen unter- stützen Ihre auditiven und visuellen Informationen. Viel Lob und positive Bestätigung anstatt Kritik an fehlerhaften Bewegungsabläufen sind notwendig. Auch eine rhythmische Unterstützung kann bei der Initiie- rung einer Bewegung hilfreich sein. Durch Training lässt sich der Krankheitsverlauf nicht stoppen. Deshalb sind die Gesundheitsexperten angehalten, Verschlechterungen zu beobachten und Angehörige oder Ärzte entsprechend zu informieren. Patientinnen und Patienten, die an Morbus Parkinson lei- den, profi tieren gleichermassen von einem regelmässigen Kraft- und Ausdauertraining. Da ihre kognitive Leistungsfähigkeit je- doch nicht eingeschränkt ist, fallen die besonderen pädagogischen Aspekte der Kommunikation nicht so stark ins Gewicht. Je nach Stadium der Erkrankung sollte aber aufgrund des Sturzrisikos auf schnelle und azyklische Sportarten verzichtet werden. Einmal mehr ist auch hier das Fitnesscenter die Institution mit der ge- ringsten Unfallgefahr. Eine im Jahr 2012 im «New England Journal of Medicine» veröffentlichte Studie unterstrich neben dem Kraft- und Ausdauertraining auch die positive Wirkung von Tai-Chi, Qi Gong und bestimmten Formen von Yoga in Bezug auf die Linde- rung der Symptome bei Parkinson. Die langsamen Bewegungen verlangen ein hohes Mass an Aufmerksamkeit und ein ständiges Austarieren des Gleichgewichts. In einem gesundheitsorientier- tem Group-Fitnessplan sollten diese Lektionen nicht fehlen! Literatur Manckoundia, P. et al: Comparison of motor strategies in sit-to-stand and back-to-sit motions between healthy and alzheimer’s diseases eldery subjects. Neuroscience 137: 385-392 Ransmayr, G.: Physical, occupational, speech and swallowing therapies and physical exercise in Parkinson’s disease. J Neural Transm., 2011; 118(5):773-78 Schäffl er A. (Hrsg.): Gesundheit heute. Trias Verlag Stuttgart 2014 Schwenk, M., Oster,P., Hauer, K.: Kraft- und Funktionstraining bei älteren Menschen mit dementieller Erkrankung. Praxis Physiotherapie 2/2008 Yorgi, M.: Increasing muscle strength can improve brain function. Journal of American Geriatrics 2016.Der Weg zur eigenen Physiotherapiepraxis im Fitnesscenter Sie wollen eine Physiotherapiepraxis in Ihr Center integrieren? Der SFGV zeigt Ihnen wie! 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